PLANO DE SAÚDE NEGATIVA CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL

                              Plano de saúde que negou autorização para uso de material necessário em cirurgia buco-maxilo-facial

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO

Apelação nº 1025780-28.2014.8.26.0100  – [voto nº 19.033] FBL – Página 4/5 As condicionantes injustificadas, deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. Não  se  deve  olvidar  que  a  relação  jurídica  mantida  pelas  partes  é típica relação de consumo, de modo que incide no caso dos autos o Código de Defesa do Consumidor. 

E nesse ponto, a exclusão imposta pela ré ofende a regra do art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90, que presume exagerada a vantagem    do    fornecedor    que “restringe    direitos    ou    obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual”. 

Não  cabe  à  ré,  administradora  do  plano  de  saúde,  questionar, impugnar  ou  condicionar  os  procedimentos  solicitados  pelo  médico  que acompanha  o  paciente.  É  o  médico  especialista  que  trata  do  paciente  que tem  a  indiscutível  atribuição  de  analisar  o  caso  clínico  e  sugerir  o  melhor tratamento  para  o  problema  apresentado,  de  modo  que  a  justificativa  da  ré não  se  sustenta.   

Nesse  sentido:  

 “ESCOLHA  DO  TRATAMENTO  A  SER MINISTRADO QUE NÃO CABE À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE,MAS    SIM    AO    MÉDICO    ESPECIALISTA.    SENTENÇA    MANTIDA.RECURSO DESPROVIDO”(TJSP, Ap. n. 0029875-66.2010.8.26.0001, rel.Des. Moreira Viegas, j. 19.09.2012).

Vale observar, por fim, que a prova pericial indicou o rol mínimo de materiais necessitados pelo médico que atende a autora, mas não descartou a necessidade dos demais materiais elencados pelo profissional, como bem anotou  a  sentença: “A  prova  pericial  demonstrou  a  pertinência  dos materiais  solicitados  pelo  médico  que  assistia  a  autora.  Ainda  que apresente  um  rol  do  mínimo  necessário,  não  foi  evidenciado  qualquer abuso   na   requisição   do   profissional,   sendo   certo   que   deve   ser considerada uma margem de tolerância, conforme a forma de trabalho de cada cirurgião”. Logo, a sentença decidiu com acerto a lide e, desse modo, deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso. 

CARLOS ALBERTO GARBI  

         RELATOR